המוסד לביטוח לאומי סניף ירושלים נ' הכשרת הישוב ביטוחים בע"מ

פסק דין

תביעת המוסד לביטוח לאומי (התובע או המל"ל) לקבלת שיפוי בסך 60,495 ₪ על תשלומים ששילם לנפגע תאונת דרכים שנפגע ברכב שבוטח על ידי הנתבעת (הנתבעת או המבטחת).

התביעה מתקבלת בחלקה.

הרקע לתביעה

ב-13/04/03 נפגע מר ליאור גרוסמן (הנפגע) בתאונת דרכים עת נסע ברכב שבוטח בידי הנתבעת (התאונה). הנפגע נפצע ברגל ימין וכתוצאה מכך נדרש לשיקום ממושך. בהמשך נותח ואף התגלה אצלו זיהום שחייב טיפולים נוספים.

עוד לפני התאונה סבל הנפגע מגידולים ברגל ימין שבגינם הוכר במל"ל – אגף נכות כללית כנכה בשיעור 80% בשל המנגיומות בשלד וקיבל תגמולים בהתאם. לאחר התאונה נקבעה לנפגע נכות נוספת בשיעור 20% בשל קשיון לא נוח בקרסול.

במקביל להליך במל"ל הגיש הנפגע תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975. מומחה רפואי שמונה בה (ד"ר רובינסון) סבר כי נוכח מחלתו הקודמת לא נותרה לנפגע נכות כתוצאה מהתאונה (0%), והצדדים לאותה תביעה – הנפגע והמבטחת – הגיעו לפשרה שקיבלה תוקף של פסק דין מבלי שבית-המשפט נדרש לחוות דעתו בסוגיית הנכות.

המל"ל שילם וישלם לנפגע גמלאות המגיעות לסכום של 727,370 ₪. גמלאות אלו הן העומדות בבסיס תביעת ההשבה שכן לטענת המל"ל חלק מן הגמלאות קשור בתאונה.

שתיים הן המחלוקות שבין הצדדים – האחת, האם חל על התביעה ההסכם שבין המל"ל לבין חברות הביטוח (ההסכם) או שיש להכריע בה לפי סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה-1995 (חוק המל"ל); השנייה – האם עלה בידי התובע להוכיח כי הנזקים הנטענים נגרמו בתאונה, וזאת נוכח מחלת הנפגע וקביעת המומחה בתביעה האישית.

הצדדים הסכימו להגיש סיכומים על יסוד כתבי הטענות, תיקי מוצגים והחומר הקיים. לאחר בחינת הראיות ושמיעת טיעוני ב"כ הצדדים מצאתי קבל את התביעה בחלקה ולקבוע כי התביעה תתנהל בהתאם להסכם וכי על הנתבעת לשפות את המל"ל בהתאם לקביעות הוועדות הרפואיות שבדקו את הנפגע. אינני מקבל את עמדת המל"ל שעל הנתבעת לשלם לו את מלוא התגמולים ששילם לנפגע בתקופה בה סבל מנכות זמנית בשיעור 100%, שכן המל"ל שילם לנפגע גמלאות בשל נכות בשיעור 80% שאינה קשורה לתאונה, ולפיכך השיפוי לגבי תקופה זו יהא שיפוי יחסי בלבד. הבה נפנה לבחינת הסוגיות השונות.

הסכם או חוק?

סעיף 328 לחוק המל"ל מקנה לתובע זכות לקבל ממבטח רכב מנועי שיפוי על סכומים ששילם לנפגע תאונת דרכים. ב-1979 נחתם בין הצדדים הסכם שתכליתו לחסוך בהתדיינויות משפטיות וההוצאות הכרוכות בהן ובמסגרתו הסכימו המבטחות לקבל את קביעות המל"ל בנוגע לזכאות הנפגעים לגמלאות בתמורה לוויתור המל"ל על חלק מהותי מן השיפוי המגיע לו על-פי החוק (ההסכם). ב-2008 ביטל המוסד לביטוח לאומי את ההסכם, ובעקבות זאת התגלעה מחלוקת בשאלה האם ההסכם תקף גם ביחס לתאונות שהתרחשו לפני ביטולו. מחלוקת זו הוכרעה בפסק דינו של כב' השופט ריבלין ברע"א 8354/11 המוסד לביטוח לאומי נ' ארטור מ-19/4/12, בו נפסק כי הביטול הוא צופה פני עתיד בלבד וכי ההסכם חל לגבי תאונות שאירעו טרם ביטולו.

לא היינו נדרשים לסקירה היסטורית קצרה ומרתקת זו אלמלא נקלעו הצדדים למחלוקת בשאלת הדין החל על התאונה הנוכחית, כאשר במקרה זה (כנראה כדי להרבות עניין ודעת) נתהפכו להן היוצרות – המבטחת מבקשת להחיל את החוק ואילו המל"ל מבקש להחיל את ההסכם. הצדדים ערים כמובן לפסיקתו המחייבת של בית-המשפט העליון בפרשת ארטור ולעובדה שהתאונה ארעה לפני ביטול ההסכם ולפיכך מתמקדים טיעוניהם בנוסח כתבי הטענות, וזו תמצית המחלוקת: התובע הגיש תביעתו טרם ניתן פסק הדין בפרשת ארטור ולפיכך הוגשה התביעה לפי סעיף 328 לחוק המל"ל ובשוליה (בסעיפים 16-18) נרשם כי אם תתקבל טענת המבטחות שההסכם חל יהא על הנתבעת לשפות את המל"ל בהתאם להסכם. אלא שהנתבעת לא טענה בכתב ההגנה כי ההסכם חל ואף ציינה (בסעיפם 16 ו-18) כי הואיל והתובע טוען לעילת תביעה לפי חוק הוא מנוע מלהעלות עילת תביעה חלופית לפי ההסכם. על-רקע דברים אלו טוענת הנתבעת כיום כי חזית המחלוקת שגובשה בכתבי הטענות היא בהתאם לסעיף 328 לחוק בלבד. התובע – שדומה כי הופתע מעט מהטענה – משיב כי סעיפים 16-18 לכתב התביעה ומקביליהם בכתב ההגנה מלמדים על מחלוקת בשאלת תחולת ההסכם, בוודאי נוכח השינוי שחל עם ההכרעה העקרונית בפרשת ארטור.

בחנתי את כתבי הטענות ואת טיעוני הצדדים ומצאתי לפסוק לטובת התובע ולקבוע כי ההסכם חל על התביעה הנוכחית. אפתח ואומר כי מחלוקת דומה, בין אותם צדדים בדיוק, נדונה בפסק דינו המקיף של כב' השופט חדיד בת.א 51576-11-11 המל"ל נ' הכשרת היישוב (20/6/2013) וגם שם נדחתה עמדת המבטחת, ואפנה לפסק דין מפורט זה ולטעמיו. אשר לענייננו, ראשית, עיון בכתבי הטענות מעלה כי הדין עם התובע וכי חזית המחלוקת שבין הצדדים כללה גם את ההסכם. עילת התביעה העיקרית היתה אמנם סעיף 328 לחוק, ברם ההסכם הוזכר כעילת התביעה חלפית והעובדה שהנתבעת טרחה להתייחס אליו בכתב הגנתה ולדחותה מלמדת כי קיימת מחלוקת בין הצדדים. יתרה מכך, צודק התובע כי הנתבעת הכחישה את סעיף 15 לכתב התביעה בו נטענה עילת תביעה מכוח החוק. שנית, פסק דינו של בית-המשפט העליון בפרשת ארטור, שניתן לאחר הגשת התביעה, מחייב את הצדדים וקובע כי ההסכם תקף לגבי תביעות הנוגעות לתאונות שאירעו לפני ביטולו. מכאן, שקיים הסכם המחייב את שני הצדדים והם אינם רשאים להתנער ממנו בדיעבד. לשון אחר, משנקבע כי ההסכם תקף חייבים שני הצדדים להתנהל על פיו. ושלישית, קיים חוסר תום לב בטענת הנתבעת שהיא והמבטחות האחרות עמדו על זכותן כי ההסכם יחול על תאונות שאירעו לפני ביטולו. משקיבל בית-המשפט העליון את עמדתה העקרונית היא מושתקת מלטעון אחרת ומנועה מלהעלות טענה הפוכה בתביעות שבהן ניהול התביעה בניגוד להסכם מקנה לה יתרון.

נוכח כל אלו אני קובע כי יש לנהל את התביעה לפי ההסכם.

נכותו של הנפגע – ועדה רפואית או חוו"ד מומחה

בהסכם נקבע כי בתמורה ל"הנחה" המשמעותית שהוענקה לחברות הביטוח הן יאמצו את קביעות המל"ל בנוגע לנכותו של הנפגע ולסיווג התאונה. פועל יוצא מכך הוא שהמל"ל אינו נדרש להוכיח את שיעור הנכות וחברת הביטוח אינה רשאית לחלוק על קביעת הוועדות הרפואות מטעמו (למעט מקרים חריגים ביותר כמו חשש תרמית). בעבר נשאלה אמנם השאלה מה דין קביעת המל"ל בעת שהנפגע הגיש תביעה אישית שבה מונו מומחים רפואיים, אולם מחלוקת זו הוכרעה בפסק דינו של בית-המשפט העליון בפרשת זטולובסקי (רע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי [21/8/12]) בה נפסק כי רק נכות שנקבעה על-ידי בית-המשפט תחייב את המל"ל, ואילו נכות שנקבעה על ידי מומחה רפואי אינה מחייבת גם אם ההליך האישי הסתיים בפשרה. וכאמור שם: "מקום בו תביעת הניזוק כנגד המזיק נידונה ראשונה ונתקבלה במסגרת אותו הליך קביעה שיפוטית של יחס הנכויות – תשמש קביעה זו גם את תביעת השיפוי של המוסד נגד המבטחות. ודוק: ניתן יהיה לעשות שימוש בקביעה השיפוטית רק מקום בו נדרש בית המשפט, במסגרת תביעת הניזוק, לשני הפרמטרים המשמשים לחישוב יחס הנכויות, וקבע הן את שיעור הנכות הכוללת והן את הנכויות הנובעות מן התאונה... שונים הם פני הדברים מקום בו טרם נקבע יחס הנכויות על ידי בית המשפט- אם בשל שתביעת השיפוי של המוסד קדמה לתביעת הניזוק או הוגשה לפני שזו נסתיימה; אם בשל שתביעת הניזוק נסתיימה בפשרה טרם שהובאו ראיות בדבר הנכות הרפואית היחסית..." [ההדגשה הוספה].

בשולי הדברים אעיר כי הנתבעת ביססה טיעוניה על ת.א (מחוזי ת"א) 10052-04-12 מגדל נ' ליבוביץ, שם נקבע שחוות דעת המומחים בתביעה האישית מחייבות. מוטב היה אם הנתבעת היה טורחת לציין כי החלטה זו ניתנה ב-22/7/12 – חודש לפני ההכרעה המחייבת בפרשת זטולובסקי.

נשוב לענייננו – תביעתו של הנפגע הסתיימה בפשרה ואין קביעה משפטית מחייבת בשאלת הנכות. לפיכך, ובהתאם להחלטה בפרשת זטולובסקי, יש לפנות לקביעות הוועדות הרפואיות של המל"ל ולבחון אם ניתן ללמוד מהן על שיוך הנכות או חלק ממנה לתאונה. רק אם לא ניתן יהיה לחלץ את נכותו של הנפגע מקביעות המל"ל יש לפנות לחוות דעת המומחים וליתר הראיות שבתיק, ובהקשר זה יש לבחון את מלוא המסמכים כולל אמירות בפרוטוקולי הועדות, המסמכים הרפואיים שעמדו בפניהן, תאריכי תחילת הנכויות ועובדות רלוונטיות אחרות. ראו הפירוט בפרשת זטולובסקי, בפסקה 20; וראו גם ת"א (מחוזי ימ') 4621-05 המל"ל נ' איי די איי חברה לביטוח בע"מ [6/11/12]. נפנה אפוא לפרוטוקולים ולמסמכים שהוגשו בתיק, ואעיר כבר עתה כי על-מנת לקבל תמונה מלאה של מצב התובע בחנתי את מלוא המסמכים שהוגשו, כולל מסמכים שהגישה הנתבעת בסיכומיה, וזאת חרף התנגדות התובע להגשת המסמכים בשלב הסיכומים.

להלן נפרט את שיעור הנכויות והתגמולים בתקופות השונות, כפי שפורטו בסיכומי הצדדים, וכפי שעלו מן הראיות. חישוב הנכות והפיצוי יעשה בהתאם לנוסחה שנקבעה ברע"א 1459/10 המל"ל נ' כלל [27/3/11].